Reguli de triaj

Procedura de aplicare a Protocolului național de triaj al pacienților din structurile pentru primirea urgențelor în cadrul Departamentului UPU-SMURD al        Spitalului Clinic de Urgență București

Algoritmul de triaj al pacienților din structurile pentru primirea urgențelor:

dededededed

 

Pacienții care se prezintă în Departamentul UPU-SMURD al Spitalului Clinic de Urgență București sunt evaluaţi şi clasificaţi, de către o persoană competentă (medic sau asistent medical), luând în considerare starea lor clinică şi acuzele cu care se prezintă, corelate cu vârsta şi antecedentele acestora, stabilitatea funcţiilor vitale, potenţialul de agravare a stării lor, necesitatea instituirii unui tratament sau a efectuării unor investigaţii, precum şi alte date considerate relevante, astfel încât să fie stabilite prioritatea cu care un pacient este asistat şi nivelul de asistenţă necesară acestuia. Triajul este un proces continuu, fiind necesară reevaluarea periodică a pacienţilor până la plecarea acestora din UPU.

Triajul se efectuează în zona special amenajată pentru acest scop, conform prevederilor legale în vigoare. Elementele definitorii ale acestui spaţiu sunt: amplasarea la intrarea în acea parte a instituţiei care a fost desemnată pentru gestionarea urgenţelor, evidenţa tuturor pacienţilor, precum şi un control strict al accesului către zonele specifice de diagnostic şi tratament al tuturor acelor pacienţi care se prezintă pentru acordarea asistenţei medicale de urgenţă.

Triajul se efectuează în momentul prezentării pacientului în structura de primire a urgenţelor. Se definesc mai jos următorii parametri:

– momentul în care pacientul a intrat în structura de primire a urgenţelor – ora preluării (de către asistentul de triaj);

–  momentul preluării pacientului în una dintre zonele de tratament – ora primului consult medical.

Este recomandat ca timpul mediu de triaj sa nu fie mai mare de 2 minute pentru un pacient.

 

Triajul pacienţilor care se prezintă în structurile de primire a urgenţelor este necesar tocmai în acele momente dificile în care numărul prezentărilor depăşeşte resursele umane şi materiale. Alocarea unui medic pentru a efectua această procedură este considerată ca fiind o risipă de resurse; în plus, medicul va fi întotdeauna tentat să „consulte” mai amănunţit pacientul. Aceasta duce inevitabil la prelungirea timpului în care ceilalţi pacienţi vor avea primul contact cu personalul medical. Din aceste motive, în majoritatea situaţiilor în care s-a decis aplicarea unui protocol de triaj cu 5 nivele de prioritate, cadrul medical desemnat pentru efectuarea triajului a fost un asistent medical.

Asistentul medical responsabil cu procedura de triaj este asistentul medical cu pregătire specifică, cu experienţă şi abilităţi corespunzătoare.

Rolul, abilităţile şi responsabilităţile asistentului medical responsabil cu procedura de triaj:

– abilitatea de a recunoaşte pacientul bolnav versus nonbolnav;

– abilitatea de a anticipa şi de a avea planuri de rezolvare pentru diferite situaţii care pot să apară;

–  abilităţi interpersonale şi de comunicare (soluţionarea conflictelor, luarea deciziilor etc);

– îndemânarea spre prioritizare excelentă;

– capacitate de gândire critică;

– abilităţi de organizare;

– flexibilitate, adaptabilitate;

– capacitate de adaptare la stres;

– rolul de model;

– tact;

– răbdare;

– cunoaşterea regulamentului de ordine internă.

Asistentul medical responsabil cu procedura de triaj trebuie să audă nu doar ce relatează pacientul, ci şi informaţiile primite în acelaşi timp de la alte surse.

Fiecare structură de primire a urgenţelor va asigura minimum 2 asistenţi medicali responsabili cu procedura de triaj pe tură; intervalul de timp maxim continuu pentru un asistent în serviciul de triaj este de 6 ore. Acesta este considerat ca fiind intervalul pe durata căruia un asistent medical poate efectua triajul pacienţilor în condiţii optime. După stabilirea nivelului de prioritate, pacientul va fi preluat în zona de tratament care i-a fost alocată de către asistentul medical responsabil cu procedura de triaj. In situaţii deosebite (imposibilitatea încadrării într-un nivel de triaj, conflicte etc), asistentul poate solicita sprijinul medicului responsabil de tură.

 

  1. Algoritmul de triaj

Nivelul de triaj: Cuprinde toţi pacienţii care prezintă acelaşi grad de prioritate în funcţie de gravitatea şi/sau caracterul acut al patologiei lor şi de resursele necesare.

Nivel I – resuscitare (cod roşu):

  • Pacientul care necesită ACUM intervenţie salvatoare de viaţă.
  • Timpul maxim de preluare în zona de tratament: 0 minute.

Tabel 1. Intervenţii salvatoare de viată

 

Intervenţii salvatoare de viaţă Nu se consideră intervenţii salvatoare de viaţă
Căi aeriene/respiraţie Ventilaţie pe mască şi balonSusţinere avansată a căilor aeriene

Rezolvarea chirurgicală a căii aeriene

Ventilaţie de urgenţă CPAP (cu presiune pozitivă continuă)

Ventilaţie de urgenţă BiPAP (cu presiune pozitivă pe două nivele)

Manevra Heimlich

Administrarea de oxigen:- pe mască facială

– pe canulă nazală

Terapie electrică DefibrilareCardioversie de urgenţă

Pacing extern

Monitorizarea cardiacă
Proceduri Decompresia pneumotoraxului sufocantPericardiocenteza Toracotomie de urgenţă Compresiuni toracice externe Testele diagnostice:- electrocardiogramă

– teste de laborator

– ecografie

– CT sau ecografie FAST în traumă

Intervenţii hemodinamice Resuscitare volemică cu fluide i.v.Administrare de sânge

Controlul sângerărilor majore

– linie i.v.- linie i.v. pentru administrarea medicaţiei
Medicamente NaloxoneGlucoza 33%

Dopamină

Atropină

Adenozin

Adrenalină

AspirinăNitroglicerină i.v.

Antibiotice

Heparină

Analgetice

Beta-agonişti pe cale inhalatorie

Se încadrează la acest nivel şi pacienţii care prezintă una sau mai multe dintre următoarele situaţii clinice: pacient intubat, apneic, fără puls, detresă respiratorie severă, SaO2<90%, modificări acute ale statusului mental, inconştient*.

Exemple de situaţii de nivel I:

– stopul cardiorespirator;

– insuficienţa respiratorie severă;

– SpO2<90%;

– pacienţii sever traumatizaţi care nu răspund la stimuli verbali;

– pacienţii cu supradozaj medicamentos şi FR<6 resp./min.;

Starea de inconştienţă este definită astfel:

– pacientul nu vorbeşte şi nu execută comenzile (modificare acută); şi/sau

– pacientul nu răspunde la stimuli sau răspunde doar la stimuli dureroşi.

– insuficienţa respiratorie severă cu respiraţii agonice sau gasping;

– bradicardie severă sau tahicardie cu semne de hipoperfuzie;

– pacienţii cu traumatisme care necesită resuscitare volemică imediată;

– pacienţi cu durere toracică, palizi, cu transpiraţii profuze, TA<70mmHg (determinată anterior prezentării);

– puls slab filiform, FC<30;

– copil hiporeactiv, obnubilat, letargic;

– pacient areactiv cu halenă etanolică;

– hipoglicemie cu alterarea statusului mintal.

Nivel II – critic (cod galben)

  • Pacientul care prezintă o situaţie cu risc majorsau status mental alterat(modificare acută) sau orice durere intensă sau disconfort major.
  • Timpul maxim de preluare în zona de tratament: 10 minute.

Situaţii cu risc major:

– starea clinică ce se poate deteriora rapid sau necesită tratament imediat;

– afectarea gravă a stării funcţionale sau a structurii unui organ ori a unui segment anatomic;

– acele situaţii pentru care „ocupăm şi ultimul pat liber”.

Durere severă: apreciată clinic sau de către pacient ca fiind mai mare de 7 pe scala analog vizuală a durerii (0-10).

Status mental alterat: GCS = 6-14.

Disconfort major: poate fi fizic sau psihologic (victima violenţei domestice, abuz etc).

In cazul copiilor cu vârste mai mici de 36 de luni se va lua în considerare şi următorul criteriu:

Vârsta Temperatura Nivel de triaj
1 -28 zile Febră peste 38°C Cel puţin nivel 2
1 -3 luni Febră peste 38°C Se consideră cel puţin nivel 2.
3 – 36 luni Febră peste 39°C Se consideră cel puţin nivel 3.

Tabel 2. Exemple de situaţii de nivel II

Sistem Exemple/Diagnostic Semne/Simptome
Abdomen Durere abdominală la vârstnicSângerare GI

Deshidratare

Durere severă, semne vitale stabileTahicardie, hematemeză, melenă, rectoragie

Vărsături incoercibile

Cardiac Durere toracicăOcluzie arterială acută

Istoric de angioplastie cu durere toracică

Revărsat pericardic

Endocardită infecţioasă

Semne vitale stabileDurerea toracică constantă sau intermitentă

Durere + absenţa pulsului distal

Semne vitale stabile

Durere toracică şi dispnee

Istoric de valvulopatii, abuz de droguri etc.

General Pacienţi imunocompromişi: pacienţi oncologici, transplant (posttransplant sau pe listă de aşteptare) Pot avea sau nu febră.
Genitourinar Torsiune testicularăInsuficientă renală acută Instalare bruscă a durerii testiculareImposibil de dializat
Ginecologic Sarcină ectopicăAvort spontan Test de sarcină pozitiv, durere severă în etajul abdominal inferiorSângerare genitală şi tahicardie cu tensiune arterială stabilă
Sănătate mintală Combativ, ostil, istericTentativă de suicid

Etilism acut cu traumă

Abuz sexual

Neurologic Suspiciune de meningităAccident vascular cerebral

Pacient conştient cu convulsii recente

Cefalee, febră, letargieDeficite motorii sau de vorbire acut instalate

Convulsii

 

Sistem Exemple/Diagnostic Semne/Simptome
Pediatric Vomă, diaree, imposibilitate de a mâncaCriza de astm

Bronşiolita acută

Suspiciune de meningită

Turgor cutanat diminuat, letargie, depresia fontaneleiDispnee, bătaia aripilor nazale şi/sau tiraj intercostal, subcostal, balans toraco-abdominal,

mişcare de piston a capului

Cefalee, febră, letargie, bombarea fontanelei

Respirator Epiglotită acutăAstm sever Revărsate pleurale

Pneumotorax spontan

Disfagie, hipersalivaţieDispnee severă

Dispnee severă

Instalarea subită a dispneei severe

Traumă Accident cu pierderea tranzitorie a conştientei Istoric de traumatism cranian

„Al 6-lea simţ”: Pe baza experienţei şi a cunoştinţelor acumulate, asistentul medical responsabil cu procedura de triaj poate să prevadă agravarea stării pacientului fără să o poată documenta în acel moment!

Nivel III – urgent (cod verde)

  • Pacientul cu funcţii vitale stabile, dar care necesită două sau mai multe dintre resursele definite mai jos.
  • Timpul maxim de preluare în zona de tratament: 30 de minute.

Inainte de clasificarea pacientului în nivelul III, asistentul medical responsabil cu procedura de triaj trebuie să determine semnele vitale şi să decidă dacă sunt în limite normale pentru vârsta pacientului. Dacă semnele vitale sunt în afara parametrilor acceptaţi, asistentul medical responsabil cu procedura de triaj trebuie să ia în considerare reclasificarea pacientului la o categorie superioară. Semnele vitale utilizate sunt: pulsul, frecvenţa respiratorie, tensiunea arterială şi saturaţia în oxigen, iar pentru orice copil cu vârsta mai mică de 3 ani, temperatura.

Tabel 3. Valorile semnelor vitale care necesită reîncadrarea pacientului într-o categorie superioară de triaj (nivel I sau II)

Vârsta FC FR SaO2
<3 luni >180 >50 < 92%
3 luni-3 ani > 160 >40
3-8 ani >140 >30
>8 ani >100 >20

Reevaluarea pacientului

Se face în cazul în care timpul de preluare în zona de tratament este mai mare de 15 minute sau apar modificări semnificative în starea pacientului, ceea ce presupune reluarea integrală a algoritmului de triaj.

Definirea resurselor

Resursele sunt acele intervenţii care presupun evaluarea sau efectuarea unei proceduri ce necesită mai mult timp din partea personalului medical din urgenţa şi/sau care implică personal din afara departamentului de urgenţă. Resursele ce necesită un timp îndelungat (administrarea medicaţiei intravenos, inserţia unui dren toracic etc.) sau care necesită personal ori resurse din afara departamentului de urgenţă (radiografii, consult chirurgical) cresc durata de staţionare a pacientului în departamentul de urgenţă şi indică gradul de complexitate; de aceea categoria de triaj va fi una superioară. Esenţa acestei părţi a algoritmului este diferenţierea pacienţilor cu patologie mai complexă de cei cu probleme mai simple.

Din punctul de vedere al numărului de resurse contează utilizarea unor resurse diferite şi nu fiecare test de laborator sau radiografie în parte (de exemplu: hemoleucograma, electroliţii sau testele de coagulare reprezintă o resursă; hemoleucograma şi radiografia toracică reprezintă două resurse).

Tabel 4. Exemple generale de resurse

Resurse Nu sunt considerate resurse
Teste de laborator (sânge, urină)EKG

Radiografii, CT, RMN, ecografie, angiografie

Anamneză sau examenul fizic (inclusiv tuşeul rectal sau vaginal)
Fluide i.v. (reumplere volemică) Abordul venos periferic
Administrarea medicamentelor i.v., i.m. sau prin nebulizare Medicaţie per os Profilaxia antitetanică Prescrierea unei reţete
Consulturi de specialitate Consultul telefonic
Procedurile simple (de exemplu: sondajul vezical, sutura unei plăgi etc.) se consideră o singură resursă. Procedurile complexe (de exemplu, care necesită şi sedarea pacientului conştient) se consideră două resurse. Toaleta şi pansamentul simplu al unei plăgi Imobilizarea provizorie

Tabel 5. Exemple de apreciere a numărului de resurse*:

Nr. crt. Denumire Număr de resurse
1. Determinări sanguine şi urinare 1
2. Radiografii (inclusiv cu substanţă de contrast sau incidenţe speciale) 1
3. Ecografie 1
4. Tomografie computerizată (inclusiv cu substanţă de contrast) 1
5. ECG 1
6. Spirometrie 1
7. Consult de altă specialitate 1
8. Instituirea unei perfuzii 1
9. Administrarea de medicamente i.v. 1
10. Administrarea de medicamente i.m. 1
11. Administrarea de medicamente intraosos 1
12. Sutura plăgilor 1
13. Pansamentul şi toaleta plăgilor 1
14. Imobilizarea unei fracturi, luxaţii 1
15. Drenajul toracic 2
16. Accesul venos central 2
17. Lavajul peritoneal 1
18. Sondajul urinar 1
19. Igienizarea pacientului 1

Nivel IV – nonurgent (cod albastru)

  • Pacientul care prezintă funcţii vitale stabile şi necesită o singură resursă dintre cele definite anterior (la nivelul III).
  • Timpul maxim de preluare în zona de tratament: 60 de minute.

Reevaluarea pacientului

Se face în cazul în care timpul de preluare în zona de tratament este mai mare de 30 de minute sau apar modificări semnificative în starea pacientului, ceea ce presupune reluarea integrală a algoritmului de triaj.

Nivel V – consult (cod alb)

  • Pacientul care nu necesită asistenţă medicală de urgenţă şi niciuna dintre resursele definite mai sus (la nivelul III).
  • Persoane care se prezintă pentru unul dintre motivele de mai jos:
  • vaccinare;
  • caz social fără acuze clinice;
  • probleme clinico-administrative (certificate medicale, reţete etc).
  • Timpul maxim de preluare în zona de tratament: 120 de minute.

In vederea evitării supraaglomerării structurii de primire a urgenţelor, în zona de triaj se pot efectua anumite manevre şi gesturi medicale, care să permită rezolvarea rapidă a cazurilor.

* Se poate adapta la nivel local în funcţie de specificul fiecărei unităţi sanitare (de exemplu, structura pavilionară, calificarea personalului, dotarea cu echipamente etc).